Put sonder 'n bodem
Die misbruik van lidmaatskapkaarte is sewe jaar gelede in 'n verdoemende verslag as ’n wydverspreide onreëlmatigheid binne die staat se mediese fonds geïdentifiseer.
Henriette Lamprecht - Met ’n omset van meer as N$830 miljoen in 2009 het die staat se mediese fonds (Psemas) se uitgawes vir eise toe reeds die jaarlikse begrotingstoekennings van ten minste 12 ministeries vir die 2010-'11 finansiële jaar oorskry. Psemas se uitgawes is toe beskou as moontlik die topvyf grootste enkele uitgawe-items van die Namibiese regering per individuele ministerie.
Die inligting is vervat in ’n vertroulike verslag, gedateer April 2010, en wat deur Savvy Solutions opgestel is. Savvy Solutions is in Oktober 2008 deur die ministerie van finansies aangestel om deur middel van ’n forensiese ondersoek onreëlmatige eis-aktiwiteite binne die skema te identifiseer. Dié eise spruit uit onder meer bedrog en die dubbele lewering van dienste.
Volgens dié verslag het die skema se ledetal in 2009 op meer as 78 000 families gestaan wat byna twee keer die gekombineerde lidmaatskap van al die private mediese skemas in Namibië verteenwoordig. Psemas-lidmaatskap het sedert 2007 jaarliks met gemiddeld 10% gegroei.
Die skema se beperkte interne beheer en samehangende risikobestuur op verskeie vlakke word uitgesonder, terwyl hul destydse bestuurstruktuur onvoldoende blyk te wees om die risiko’s en uitdagings wat dit in die gesig staar, te kan hanteer. Dit sluit die afwesigheid van sleutelbestuurstrukture soos ’n raad van trustees of enige struktuur in wat voortgesette strategiese bestuur kan verskaf.
Die sigbare afwesigheid van sommige van die sleutelstrukture, sowel as gereelde eksterne ouditfunksies binne Psemas, hou volgens die verslag “geweldige risiko’s” vir die skema in.
Die risiko’s sluit in die inkonsekwente toepassing van reëls, ’n gebrek aan riglyne vir tariewe op voordele soos vervoer, verouderde voordele soos oogkonsultasies, ’n vertraging in die opdatering van lidmaatskap en ’n gebrek aan protokol met betrekking tot spesiale magtiging en kliniese afwykings.
Volgens die verslag fokus Psemas grootliks op die uitbetaling van eise, maar is daar nie genoeg maatreëls in plek om die geldigheid daarvan te verseker alvorens dit uitbetaal word nie.
“Die min beheer wat in plek is, blyk oorweldig te word deur die skema se groot volumes eise en is dus onvoldoende.”
Voorbeelde van die mees algemene tekortkominge in die administrasiestelsel sluit in die oorbetaling (overpayment) op sekere dissiplines en veral apteke, hospitale en vervoerdienste (ambulanse). Die oorbetalings sluit in uitbetalings van ongeldige voorskrifte (apteke), veelvuldige prosedures strydig met die Vereniging vir Namibiese Mediese Fondse (Namaf) se riglyne vir tariewe vir onder meer ginekoloë en verloskundiges, verkeerde tariefgebruik vir opvolg-konsultasies, hospitaalbesoeke en intensiewesorgeenheid-opnames, sowel as uitbetalings vir dieselfde lede wat verskillende diensverskaffers vir dieselfde tipe dienste op dieselfde datum besoek.
Die verslag sonder ook die afwesigheid van diagnostiese kodes uit, gebaseer op ’n eenvormige tariefkoderingstelsel wat wêreldwyd in die mediese bedryf gebruik word.
“Die afwesigheid van die internasionaal aanvaarbare koderingstelsel maak kliniese evaluering moeilik omdat diagnoses tans nie geredelik aan klinies aanvaarbare protokolle vir behandeling verbind kan word nie."
Psemas se onbeperkte voordele skep voorts geleenthede vir potensiële misbruik en oorgebruik van beide lede en diensverskaffers.
“Die misbruik van lidmaatskapkaarte tussen lede en nie-lede, sowel as diensverskaffers, is een van die mees wydverspreide onreëlmatighede binne die skema.”
Bogenoemde is veral duidelik in klein gemeenskappe waar een kaart tot soveel as vyf verskillende families dek.
Met verwysing na doktersverwysings vir oogondersoeke en die beperking van vyf items per voorskrif het Psemas volgens die verslag beduidend meer op voordele uitgegee sonder enige verbetering in die kwaliteit van sorg vir lede of die beoogde vermindering van eise.
Psemas-lede ontvang ook nie state wat die dienste aandui wat namens hulle by diensverskaffers geëis is nie.
’n Gevallestudie uit die verslag sluit ’n sekere "dr. F" in wat fokus op tradisionele Chinese medisyne en wat N$4,3 miljoen vir refleksologie en akkupunktuur geëis het.
Volgens die verslag kan die maksimum behandeling enigiets van tot twee weke duur “solank die lid terugkom”. Pasiënte het ook nie ’n doktersverwysing nodig nie.
.” - 2010-verslag
Die inligting is vervat in ’n vertroulike verslag, gedateer April 2010, en wat deur Savvy Solutions opgestel is. Savvy Solutions is in Oktober 2008 deur die ministerie van finansies aangestel om deur middel van ’n forensiese ondersoek onreëlmatige eis-aktiwiteite binne die skema te identifiseer. Dié eise spruit uit onder meer bedrog en die dubbele lewering van dienste.
Volgens dié verslag het die skema se ledetal in 2009 op meer as 78 000 families gestaan wat byna twee keer die gekombineerde lidmaatskap van al die private mediese skemas in Namibië verteenwoordig. Psemas-lidmaatskap het sedert 2007 jaarliks met gemiddeld 10% gegroei.
Die skema se beperkte interne beheer en samehangende risikobestuur op verskeie vlakke word uitgesonder, terwyl hul destydse bestuurstruktuur onvoldoende blyk te wees om die risiko’s en uitdagings wat dit in die gesig staar, te kan hanteer. Dit sluit die afwesigheid van sleutelbestuurstrukture soos ’n raad van trustees of enige struktuur in wat voortgesette strategiese bestuur kan verskaf.
Die sigbare afwesigheid van sommige van die sleutelstrukture, sowel as gereelde eksterne ouditfunksies binne Psemas, hou volgens die verslag “geweldige risiko’s” vir die skema in.
Die risiko’s sluit in die inkonsekwente toepassing van reëls, ’n gebrek aan riglyne vir tariewe op voordele soos vervoer, verouderde voordele soos oogkonsultasies, ’n vertraging in die opdatering van lidmaatskap en ’n gebrek aan protokol met betrekking tot spesiale magtiging en kliniese afwykings.
Volgens die verslag fokus Psemas grootliks op die uitbetaling van eise, maar is daar nie genoeg maatreëls in plek om die geldigheid daarvan te verseker alvorens dit uitbetaal word nie.
“Die min beheer wat in plek is, blyk oorweldig te word deur die skema se groot volumes eise en is dus onvoldoende.”
Voorbeelde van die mees algemene tekortkominge in die administrasiestelsel sluit in die oorbetaling (overpayment) op sekere dissiplines en veral apteke, hospitale en vervoerdienste (ambulanse). Die oorbetalings sluit in uitbetalings van ongeldige voorskrifte (apteke), veelvuldige prosedures strydig met die Vereniging vir Namibiese Mediese Fondse (Namaf) se riglyne vir tariewe vir onder meer ginekoloë en verloskundiges, verkeerde tariefgebruik vir opvolg-konsultasies, hospitaalbesoeke en intensiewesorgeenheid-opnames, sowel as uitbetalings vir dieselfde lede wat verskillende diensverskaffers vir dieselfde tipe dienste op dieselfde datum besoek.
Die verslag sonder ook die afwesigheid van diagnostiese kodes uit, gebaseer op ’n eenvormige tariefkoderingstelsel wat wêreldwyd in die mediese bedryf gebruik word.
“Die afwesigheid van die internasionaal aanvaarbare koderingstelsel maak kliniese evaluering moeilik omdat diagnoses tans nie geredelik aan klinies aanvaarbare protokolle vir behandeling verbind kan word nie."
Psemas se onbeperkte voordele skep voorts geleenthede vir potensiële misbruik en oorgebruik van beide lede en diensverskaffers.
“Die misbruik van lidmaatskapkaarte tussen lede en nie-lede, sowel as diensverskaffers, is een van die mees wydverspreide onreëlmatighede binne die skema.”
Bogenoemde is veral duidelik in klein gemeenskappe waar een kaart tot soveel as vyf verskillende families dek.
Met verwysing na doktersverwysings vir oogondersoeke en die beperking van vyf items per voorskrif het Psemas volgens die verslag beduidend meer op voordele uitgegee sonder enige verbetering in die kwaliteit van sorg vir lede of die beoogde vermindering van eise.
Psemas-lede ontvang ook nie state wat die dienste aandui wat namens hulle by diensverskaffers geëis is nie.
’n Gevallestudie uit die verslag sluit ’n sekere "dr. F" in wat fokus op tradisionele Chinese medisyne en wat N$4,3 miljoen vir refleksologie en akkupunktuur geëis het.
Volgens die verslag kan die maksimum behandeling enigiets van tot twee weke duur “solank die lid terugkom”. Pasiënte het ook nie ’n doktersverwysing nodig nie.
.” - 2010-verslag
Kommentaar
Republikein
Geen kommentaar is op hierdie artikel gelaat nie